موضوع: آب آوردگی شکم در گربه های خانگی و خیابانی (آخرین تجربیات دکتر علی مشیری)  8 اردیبهشت ۱۴۰۱

آیا هر آب آوردگی شکم در گربه ها FIP یا اف آی پی یا پریتونیت عفونی گربه سانان یا کرونا گربه می باشد؟

اول از همه اگر که به عنوان سرپرست یک حیوان خانگی مقاله من را پیدا کرده اید و در حال خواندن آن هستید، نگرانی شما را درک می کنم. می دانم شکم گربه شما بزرگ شده است و ممکن است این قضیه شما را به شدت نگران کرده باشد. می دانم ممکن است به شما پیشنهاد اوتانازی یا مرگ با داروی بیهوشی داده باشند و یا اینکه ممکن است به شما پیشنهاد درمان های گران قیمت شده باشد. همه این ها را می دانم. پس اول از همه بگم که این مقاله را برای شما به رشته تحریر در آورده ام و می خواهم هر آنچه در ذهن شما تاکنون در این خصوص نقش بسته است را رها کنید و به دقت کلمه به کلمه این مقاله را بخوانید شاید که کمکی باشد برای نجات گربه بیمار شما.

ابتدا باید در خصوص آب آوردگی شکم گربه شما با هم صحبت کنیم. به تجمع مایعات در داخل شکم آسیت گفته می شود. این اتفاق می تواند در انسان و سگ و سایر گونه های جانوری هم دیده شود کما اینکه من در حین سونوگرافی در ایگوانا هم مشاهده کرده ام. آیا هر آب آوردن شکمی نشان دهنده مرگ حتمی حیوان شماست؟ قطعا پاسخ این سوال خیر است. شرایط بسیار زیادی وجود دارند که مایعات در شکم گربه شما ممکن است تجمع کرده باشد. به عنوان مثال در نارسایی های قلبی ممکن است درون شکم آب تجمع کند یا همان بهتر است بگوییم بیمار شکمش آب می آورد. دیگر در چه مواردی ممکن است مایعات در شکم جمع شود؟ در خیلی از موارد مثل نارسایی کلیه، نارسایی کبد، سیروز کبد، انسداد عروقی و یا پیچ خوردگی های غیر کامل و یا کامل ارگان های داخل بدن مثل چرخیدن طحال یا روده ممکن است شکم آب بیاورد. البته همه اینهایی که عرض کردم کل ماجرا نبود و هر کدام از این بیماری های که برشمردم نشان دهنده یک مشکل جدی در گربه شما می باشد که باید بلافاصله برای آن فکری کرد. دیگر چه بیماری هایی می توانند آسیت ایجاد کنند؟ برخی دیگر از بیماری ها هستند که از آنهایی هم که بر شمردم می توانند خطرناک تر باشند مثل سل که من تا به حال نشنیده ام کسی برای گربه بیماری سل را تشخیص داده باشد حداقل در سال های اخیر در کشور خودمان به خصوص تهران. سرطان هایی مثل لنفوم و لنفوسارکوم و آدنوکارسینوما هم می توانند آسیت ایجاد نمایند. همچنین مشکلات گوارشی که باعث عدم جذب پروتئیین می شوند نیز روی لاغری و آب آوردن شکم گربه شما ممکن است نقش داشته باشند. چه کسی می داند؟ و البته پریتونیت عفونی گربه سانان یا همان اف آی پی هم ممکن است باعث آب آوردن شکم گردد. سوراخ شدن روده ها و پریتونیت یا التهاب شدید صفاق هم می تواند باعث تجمع آب و مایعات در شکم گردد.

در اکثر مواردی که در بالا بر شمردم به جز در مورد قلبی که البته آن هم بستگی به مرحله بیماری و آسیت دارد، و در برخی دیگر از حالات، اکثرا به شخصه تست ریوالتا را انجام داده ام و مثبت بوده، در همه آن ها مایع زرد کاهی مشاهده کرده ام که اتفاقا پر از پروتئین و قند و کف و گلبول های سفید بوده اند، در تقریبا تمام کیس هایم که شکمشان آب آورده بود، گلبول های سفید بالا بوده اند، و  در برخی از آن ها یرقان را مشاهده کردم و در برخی مشاهده نکردم و تقریبا در بیش از ۷۰ درصد موارد تست پی سی آر کرونا آن ها مثبت بود و کیت گوارشی کرونا نیز در صد در صد مواردی که شکمشان آب آورده بود منفی بود و اتفاقا تقریبا در بیش از ۹۰ درصد آن ها کبد در سونوگرافی درگیر و ملتهب بود و داشت به سمت سیروز پیش می رفت. سیروز کبدی انتهای کار کبد است و باید پیوند کبد انجام شود ولی در گربه با توجه به شرایط امروز امکان پذیر نیست. اصلا از نظر اقتصادی هم ممکن نیست. ما نه بانک خون داریم و نه بانک پیوند اعضا و نه تجربه پیوند کبد در دامپزشکی ایران داریم. لااقل من نشنیدم. این را به عنوان متخصص جراحی و کلینیسینی که بیش از سی هزار کیس را به طور دقیق معاینه یا جراحی کرده است می گویم. بنابراین صرف اینکه شکم گربه شما آب آورده است دلیل نمی شود که اف آی پی باشد. صرف این که ریوالتا مثبت باشد یا آزمایش خون مشکوک باشد یا پی سی آر مثبت باشد یا مثلا نسبت آلبومین به گلوبولین زیر چهاردهم باشد دلیل نمی شود که آب آوردگی شکم حیوان شما از اف آی پی می باشد.

قدیم که تجربه کمتری از امروز داشتم همواره با مشاهده یک زردی، یک یرقان و آب آوردگی شکم و بی حالی و بی اشتهایی و کاهش وزن تشخیص اف آی پی می گذاشتم ولی هر چه کیس های این مدلی بیشتر دیدم به خصوص کیس هایی که از مراکز مختلفی با تشخیص اف آی پی نزد من آورده می شدند و بررسیشان کردم مشاهده کردم که اصلا علت آب آوردگی شکم و زردی و یرقان آن ها اف آی پی نبوده است. به عنوان مثال یکی از آن ها در مرکزی به خاطر جرم گیری بیهوش شده بود و پس از جرم گیری به هوش نیاورده بودند حیوان را و حیوان را صاحبش گرفته بود بقلش و در زیر کولر یک ساعت داشت به توصیه های دامپزشک گوش می کرد. به خاطر هایپوترمی کبد حیوان آسیب دیده بود و بهش نگفته بودند که باید حیوان را گرم نگه دارد و حیوان فردای آن روز در منزل به هوش آمده بود. من این کیس را درست تشخیص دادم و درمان کردم و سال بعد هم خودم جرم گیری رو براش انجام دادم و الانم حالش خوبه خدا رو شکر. اصلا سمت اف آی پی نرفتم. چرا؟ چون تو پزشکی تاریخچه مهمه. من از اون پزشکانی هستم که تاریخچه دقیق می گیرم و وقت می گذارم برای تاریخچه چون معتقدم هفتاد درصد از تشخیص تو تاریخچه هست. این رو برای دامپزشکان جدیدی که دارند فارغ التحصیل می شوند می گویم که تاریخچه مهم است. وقت بگذارید برای بیمار و درست تاریخچه بگیرید.

بیماری اف آی پی یا کرونا گربه ها یک بیماری ناشناخته هست. خیلی خلاصه اگر بخوام بگم تقریبا برای مدت چند دهه هست که این بیماری شناخته شده ولی هیچ وقت این قدر ما آب اوردگی شکم نداشتیم. درمان قدیمش کورتون هست و دو سه سالی هست که به مدد شرکت گلیاد دارویی به نام جی اس ساخته شده که البته یک کدی هست و اسم دارو این نیست چون دارو هنوز تجاری نشده. حالا بماند که این جی اس داستان ما که خیلی هم گران هست و لیبل و برچسب و مجوز وارداتی هم من براش ندیدم و معلوم نیست چطوری میاد و حالا چی شده یک عده به فکر گربه های ایران افتاده اند و این دارو را برای گربه های ایران می فرستند، نمی دانم. خلاصه اینکه این دارو آنالوگ رمدسیویر هست همون دارویی که برای بیماران کرونایی کوید نوزده انسانی داره استفاده می شه. رمدسیویر ابتدا برای ویروس ایبولا و نه کرونا طراحی شد و تست هاش رو تو آفریقا پشت سر گذاشت. بعد مجوز استفاده اضطراری برای کوید نوزده گرفت و آمریکایی ها خیلی روش مانور دادند ولی وقتی گایدلاین های آمریکایی ها رو می بینیم رمدسیویر اونقدر ها هم تو درمان بیماران کرونایی ممکنه موثر نباشه به طوری که الان درمان های ساده تری برای بیماران کرونایی استفاده می شه. قبلا من اولین کسی بودم که از رمدسیویر برای درمان اف آی پی استفاده کردم و اون کیس هم خوب شد و زنده هست هم اکنون. یادمه تو شروع درمان ۲ کیلوگرم وزنش بود و االان رسیده به حدود ۶ کیلوگرم و بیماریش هم دیگه بر نگشته. بعد ها نامه زدند که حق نداریم این دارو رو برای گربه ها تجویز کنیم. ما هم گفتیم چشم. دیگه استفاده نمی کنیم. البته من اون موقع که رمدسیویر می دادم درمان های کمکی به سبک خودم هم می دادم و یادم میاد که بعد ها که چند تا کیس مشابه مراجعه کردند، درمان کمکی خودم رو بدون جی اس و رمدسیویر استفاده کردم و اون گربه ها هم خوب شدند. قضیه برام جالب شد. بعد از چند وقتی دیدم تب جی اس پا گرفته و خیلی داره از داروی جی اس استفاده می شه به طوری که چند مورد از کیس هایی که من تشخیص دادم شاید جی اس براشون مفید باشه را به مرکز دیگری ارجاع دادم و جی اس استفاده کردند ولی هیچ وقت خوب نشدند. اینجا بود که بیشتر گیج شدم. تا اون موقع فکر می کردم که جی اس و آنالوگش رمدسیویر احتمالا در درمان اف آی پی موثر هستند ولی بعدش اتفاقات جالبی در دنیای طبابتم افتاد که ذهن من رو بیشتر باز کرد. اول از همه بگم که جی اس یک دارویی هست که مثل رمدسیویر هنوز تجاری نشده است، و مثل رمدسیویر که مجوز سازمان غذا و دارو رو داره این هیچ مجوزی از هیچ نهادی نداره و یک دارویی هست که به صورت غیر رسمی داره میاد و بنابراین اگر من نوعی مجاز نیستم رمدسیویر استفاده کنم، قطعا به طریقه اولا اصلا مجاز نیستم از دارویی استفاده کنم که گرید یا درجه بندی تحقیقاتی داره. بیش از سه سال هست که رمدسیویر تجاری شده ولی جی اس هنوز در مرحله تحقیقات هست. افزون بر این یک سری تناقضات در خصوص جی اس وجود داره. مثلا من می دونم که در انسان رمدسیویر را نباید به کسانی که نارسایی کبدی دارند تجویز کنند یا اگر آنزیم های کبدی بالا باشه نباید رمدسیویر بگیره. بعد یک خارجی به نام دکتر پترسون یا یک همچنین اسمی مدعی شده که جی اس که آنالوگ رمدسیویر هست اصلا منافاتی با کبد نداره و اصلا عوارضی نداره به اون صورت. رمدسیویر در انسان با سرم نرمال سالین تزریق میشه و آنزیم های کبد و کلیه هم باید نرمال باشه و اونم نهایتا برای ۵ روز تزریق میشه به بیمار و ماه ها عوارضش باقی می مونه. اونوقت چطور آنالوگ تحقیقاتی غیر تجاری اون رو باید زیر پوست زد و به شدت با پوست واکنش میده طوری که پوست رو به شدت زخم می کنه و برای کبد هم مشکلی ایجاد نمی کنه. در بررسی که من در کیس های مراجعه کننده به خودم با مشکل آب آوردگی شکم داشتم تقریبا صد در صدشون آنزیم های کبدشون بالا رفته بود و این در حالیه که در درمان جی اس خود جی اس رو می زنند با یک  ویتامین ب ۱۲ یا نهایتا یک سرم هم بزنند. تازه تو این روش هم معلوم نیست اینکه حال درصدی از این بیماران بهتر میشه به خاطر ویتامین و درمان های حمایتی هست یا به دلیل جی اس هست. متاسفانه تعداد مقالاتی که کارآزمایی بالینی به تعداد کیس مناسب باشه خیلی کمه و نتایج اصلا قابل جمع بندی نیست. اینه که من تو درمان بیمارانم به چند دلیل جی اس رو کنار گذاشتم فعلا و عطایش را به لقایش بخشیده ام.

اولین و مهم ترین دلیلش این هست که داروی جی اس هنوز برای استفاده در گربه مجوز های لازم رو اخذ نکرده است و دوم داره از مبادی غیر رسمی وارد میشه و سوم اینکه اصلا هیچ لیبل درست حسابی از کارخانه سازنده اون روی ویال ها نیست و چهار اینکه امکان تقلب تو ساختش و ترکیب حلالش زیاد هست و امکان راستی آزمایی برای این مورد ندارم و پنجم اینکه هزینه این ویال ها خیلی برای بیماران بالا هست و هیچ نتایج خیره کننده ای هم ازش ندیدم و ششم اینکه عوارضی که من ازش دیده ام خیلی زیاده و خیلی ها هم علی رغم اینکه بیست تا سی روز این دارو رو مصرف کرده اند حال گربشون بد تر شده بود که اومدن پیش من و درمان شدند و بعد اینکه عوارض این دارو درست شناخته شده نیست به خصوص روی کبد حیوانی که احتمالا کبدشم درگیر هست و مهم تر از همه اینکه بسیاری از کیس هایی که به اسم اف آی پی دارند جی اس می گیرند اصلا اف آی پی نیستند و مشکلشون طبق بررسی هایی که تو کیس هامون انجام داده ایم چیز دیگری است و هشتم اینکه همین کیس هایی که جی اس گرفته اند حالشون بدتر شده بود و آب شکمشون زیادتر شده بود، با درمان های روتین و معمولی ما خوب شده اند و اتفاقا بیماریشون بازنگشته است و این دستاورد بزرگیست واقعا که باید بشینم گزارششو برای جهانیان آماده کنم. ولی خودم شخصا به یک موضوع رسیده ام. برای باز کردن این موضوع اول از خودم سوال کردم که چرا کیس های امروزی خوب می شوند ولی کیس های سالهای قبل خوب نمی شدند. نشستم بررسی کردم که چه تفاوتی میان این کیس های الان و کیس های گذشته وجود داشته است. چرا درصد موفقیت درمان من علی رغم عدم استفاده از جی اس و رمدسیویر بالا رفته است؟ واقعا چرا؟

طبق بررسی هایی که کردم به نکات جالب توجهی رسیدم. اول اینکه اون موقع ها که تازه اف آی پی رو شناخته بودم چون با خیلی دیگر از موارد آسیت برخورد نکرده بودم تا یک آب آوردن شکم می دیدم و نسبت آلبومین به گلبولین پایین و تست ریوالتا مثبت و گلبول سفید بالا می دیدم و کیت های اون موقع هم که مثل امروز خوب بودند و مثبت کاذب نشون می دادند شاید، نمی دانم ولی خیلی راحت تشخیص های اف آی پی می گذاشتم. دکتر با صداقت رو قدرش رو بدونید. افزون بر این اکثر گربه هایی که سالها پیش برام میاوردند خیابانی بودند و تاریخچه درست و حسابی نداشتند. و سوم اینکه روش های درمانی ما فرق می کرد و مثل بقیه جاها بود و چهارم اینکه کیس قبل از اینکه به مرکز من بیاد حسابی در مراکز دیگر دستکاری شده بود. به عنوان مثال این امکان وجود داشته که بد مدل آب شکمشون خالی شده بوده یا آنتی بیوتیک های نامناسب گرفته بودند. بعد ها که در خصوص کیس های سال گذشتمون بررسی کردیم دیدیم درصد زیادی از این گربه ها اشکال مختلفی از مسمومیت ها باعث آسیب های کبدی جدی اینها شده، متد درمانمون رو ارتقا دادیم، و اینکه کسی اینها رو دستکاری نکرده بود نهایتا یه جی اس و ب ۱۲ گرفته بودند ولی کسی آب شکم اینها رو نکشیده بود و سرم تراپی حرفه ای نشده بودند و مثل قدیمی ها آنتی بیوتیک های قوی نگرفته بودند. و تقریبا اکثر اینها خوب شدند یا درحال خوب شدن هستند. البته هنوز زوده که از دستاورد علمی خودم بخوام بگم ولی بله ما در سال گذشته موفق شدیم درصد بالایی از بیمارانمون رو به طور کامل درمان کنیم ولی اجازه بدین تعداد کیس های بیشتری درمان بشن و اونوقت نتیجه قطعی درمانمون رو اعلام می کنیم.

در هر صورت بیشتر از این بنا نداریم گزافه گویی کنم و این انتخاب شماست که بخواین کدوم راه رو برید. یا به تشخیص دکترتون اعتماد کنید و جی اس بزنید ولی اگر اومدین نزد من من راه خودم رو می روم و قطعا این راه از رهگذر جی اس نمی رود بلکه بیمارم را به سبک خودم درمان می کنم. و به عنوان کلام آخر، هیچ تشخیصی صد درصد درست نیست. هیچ درمانی هم صد در صد جواب نمیدهد و من هم ادعای عجیب و غریبی نکرده ام. فردا مافیای دارو راه نیفته پشت سر من حرف بزنه. این متن رو هم ننوشتم تا گربتون را نزد من بیارید حتما. نوشتم برای اینکه خیلی از سرپرستان این قبیل گربه ها واقعا مستاصل هستند و نمی دانند چه کنند و پس از صرف هزینه های چند ده میلیونی آخر هم به نتیجه ممکن است نرسند. خواستم بگم ناامید نباشید. من تلاشم رو برای حیوانتون می کنم ولی یک سری نکات داره که حضورا براتون توضیح میدم. پس در نهایت انتخاب با شماست. هر جا که تشریف می برید، قبلش خوب تحقیق کنید و اگر به پزشکی اعتماد کردید دیگه بهش اعتماد کنید حتی اگر اون پزشک من نباشم. پزشکتون اول باید بدونه شما بهش اعتماد دارید تا بتونه درمانی را برای گربه شما انجام بده. فقط یک نکته اینکه اگر حیوانتون رو بستری کردین و حیوانتون دستکاری شد در مرکز دیگری به خصوص اگر آب شکمش رو جای دیگری کشیدند، درمان رو همون جا ادامه بدین. در اون صورت من نمی تونم خیلی کمکتون کنم. پس اگر خواستین تشریف بیارین، حیوان دستکاری نشده باشه.

به امید بهبودی همه بیماران صعب العلاج و علی الخصوص گربه های مشکوک به اف آی پی

ارادتمند شما

دکتر علی مشیری

کلینیسین، دامپزشک و متخصص جراحی

پژوهشگر و پسا دکتری مهندسی بافت و پزشکی بازساختی

داور، نویسنده، و عضو هیات تحریریه مجلات علمی بین المللی